[ Etude ]
Schizophrénie : les antipsychotiques au banc d'essai

Les antipsychotiques prescrits dans la schizophrénie ne sont pas équivalents, que ce soit en termes d'efficacité ou d'effets secondaires : telle est la conclusion d'une méta-analyse publiée dans le Lancet qui a comparé 15 traitements.

L'équipe de Stefan Leucht frappe à  nouveau très fort dans sa tentative d'évaluer et de comparer les traitements antipsychotiques dans la schizophrénie. L'an passé déjà , elle montrait au travers de 65 études regroupant plus de 6493 patients l'efficacité de ces traitements, avec au bout d'un an de traitement, un taux de rechute de 64% chez des patients sous placebo contre 27% avec le médicament. Et un risque de réhospitalisation de 26% pour les premiers et de 10% pour les seconds.

Cette année, S Leutcht et coll publient une nouvelle étude où ils ont comparé dans une méta-analyse multi-traitements 15 antipsychotiques utilisés pour soigner la schizophrénie. La question de savoir quel antipsychotique préférer n'a rien d'anodin lorsque l'on sait que la schizophrénie est l'une des 20 principales causes de handicap dans le monde et qu'elle génère des coûts élevés en raison du prix des traitements de deuxième génération, expliquent les auteurs. Par ailleurs, vu le nombre de médicaments commercialisés dans cette indication, choisir celui qui sera le plus adapté à  un patient donné n'est pas évident.

Les chercheurs ont donc colligé des études portant sur 15 de ces traitements, utilisés en monothérapie, en fondant leur recherche sur de grandes bases de données (comme le registre de la Cochrane spécialisé dans la schizophrénie, Medline, Embase, psycINFO, le registre de la Cochrane et Clinicaltrials.gov) et en complétant avec les informations fournies par la FDA et les laboratoires pharmaceutiques. Ont été exclus de l'analyse les études chinoises, pas assez rigoureuses, selon les auteurs, et les essais autorisant des permutations (switchs) de molécules.

Au final, les auteurs ont tenu compte de 212 études randomisées et en double aveugle (octobre 1955 - septembre 2012) chez 43049 patients diagnostiqués pour schizophrénies et désordres apparentés. La durée de la pathologie était de 12,4 ans en moyenne et les patients étaient âgés de 38,4 ans (+- 6,9).

En toute logique, l'efficacité a été choisie comme critère primaire. Les critères secondaires portaient sur les arrêts de traitement pour n'importe quelle raison, la prise de poids, les effets secondaires extrapyramidaux, l'élévation de la prolactine, l'allongement de l'intervalle QTc et la sédation.

A l'analyse, tous les antipsychotiques se sont révélés supérieurs au placebo et peuvent être classés de la façon suivante par ordre d'efficacité (voir tableau ci-dessous). Toutes les variables continues sont exprimées en écart moyen standardisé (intervalle de confiance à  95%).

Efficacité des antipsychotiques comparativement au placebo

Molécule
    Nom de marque
    Ecart moyen standardisé versus placebo
    IC 95%

Clozapine
    Leponex®
    0,88
    (0.73 - 1.03)
Amisulpride
    Solian®
    0,66
    (0,53 - 0,78)
Olanzapine
    Zyprexa®
    0,59
    (0,53 - 0,65)
Rispéridone
    Risperdal®
    0,56
    (0,50 - 0,63)
Palipéridone
    Xeplion® (non disponible sous forme orale)
    0,50
    (0,39 - 0,60)
Zotépine
    Zoleptil®*
    0,49
    (0,66 - 0,,31)
Halopéridol
    Haldol®
    0,45
    (0,39 - 0,51)
Quetiapine
    Seroquel®
    0,44
    (0,35 - 0,52)
Aripiprazole
    Abilify®
    0,43
    (0,34 - 0,52)
Sertindole
    Serdolect® *
    0,39
    (0,26 - 0,52)
Ziprasidone
    Zeldox®*
    0,39
    (0,30 - 0,49)
Chlorpromazine       
    Largactil®
    0,38
    (0,23 - 0,54)
Asenapine
    Sycrest®
    0,38
    (0,25 - 0,51)
Lurasidone
    Latuda®*
    0,33
    (0,21 - 0,45)
Iloperidone
    Fanapt®*
    0,33
    (0,22 - 0,43)

Arrêts de traitement

En ce qui concerne la fréquence des arrêts de traitement, toutes les molécules font mieux que le placebo, à  l'exception de la zotépine. Avec un risque relatif allant 0,43 [IC 95% 0,32 - 0,57] pour l'amisulpride (comparé à  une valeur de 1 pour le placebo) et 0,80 [IC 95% 0,71 to 0,90] pour l'halopéridol.

A l'exception de 3 médicaments, l'halopéridol, le ziprasidone, et la lurasidone, tous les antipsychotiques sont associés à  une prise de poids significative par rapport au placebo.

Antipsychotiques et prise de poids

Molécule
    Nom de marque
    Ecart moyen standardisé
    IC 95%

Haloperidol
    Haldol
    0,09
    (-0,00 - 0,17) ns
Ziprasidone
    Zeldox
    0,10
    (-0,02 - 0,22) ns
Lurasidone
    Latuda*
    0,10
    (-0,02 - 0,21) ns
Aripiprazole
    Abilify
    0,17
    (0,05 - 0,28)
Amisulpride
    Solian
    0,20
    (0,05 - 0,35)
Asenapine
    Sycrest
    0,23
    (0,07 - 0,39)
Paliperidone
    Xeplion (non disponible sous forme orale)
    0,38
    (0,27 - 0,48)
Risperidone
    Risperdal
    0,42
    (0,33 - 0,50)
Quetiapine
    Seroquel
    0,44
    (0,35 - 0,52)
Sertindole
    Serdolect *
    0,53
    (0,38 - 0,68)
Chlorpromazine       
    Largactil
    0,55
    (0,34 - 0,76)
Iloperidone
    Fanapt*
    0,62
    (0,49 - 0,74)
Clozapine
    Leponex
    0,65
    (0.31 - 0,99)
Zotepine
    Zoleptil*
    0,71
    (0,47 - 0,96)
Olanzapine
    Zyprexa
    0,74
    (0,67 - 0,81)

Effets secondaires extrapyramidaux et autres

En termes d'effets secondaires extrapyramidaux, la clozapine en entraine moins que le placebo, la différence est non significative avec le sertindole, l'olanzapine, l'aripiprazole, l'iloperidone l'amisulpride et l'asenapine. Avec l'halopéridone, le risque est, en revanche, cinq fois plus élevé.

En ce qui concerne l'augmentation de la prolactine, l'aripiprazole, la quétiapine, l'asénapine, l'olanzapine, la chlorpromazine et l'ilopéridone n'ont montré aucune différence significative avec le placebo. A l'autre extrémité, la palipéridone et la rispéridone étaient associée à  significativement plus d'élévation de la prolactine, plus que l'halopéridol, la chlropromazine et le sertindole. En revanche, amisulpride, clozapine et zotépine n'ont pu être inclus dans l'analyse.

Tous les antipsychotiques testés sont associés à  un allongement de l'intervalle QTc, à  l'exception de la lurasidone, de l'aripiprazole, de la palipéridone et de l'asénapine.

Tous les antipsychotiques ont été retrouvés associés à  une sédation plus importante, à  l'exception de l'amisulpride, le palipéridone, le sertindole et l'iloperidone.

Les limites de cette méta-analyse

L'étude n'est pas sans avoir quelques limites.

Les résultats ne peuvent notamment pas être généralisés aux patients jeunes, à  ceux avec une prédominance de symptômes négatifs, aux patients réfractaires et aux patients stables, qui ont été exclus de la méta-analyse dans un souci d'homogénéité. De même, les auteurs se sont restreints à  des études menées sur le court terme, alors que le statut chronique de la pathologie devrait conduire à  des études de plus longues durées.

En conclusion, cette étude apporte des informations importantes, notamment en termes de tolérance, alors que la question du coût/efficacité des nouvelles molécules est au cœur du débat, indiquent les auteurs. La classification ainsi établie par les chercheurs montre que tous les antipsychotiques diffèrent entre eux et que les classer selon le seul critère de première ou deuxième génération est trop simplificateur.

La hiérarchisation faite dans cet article, selon l'efficacité et les principaux effets secondaires, est en revanche susceptible d'aider les médecins à  choisir l'antipsychotique le plus adapté à  chaque patient.

* non disponible en France.


[small]Source : medscape[/small]